국민건강보험법상 상대가치점수 직권 조정의 합법성에 대한 법이론적 분석

Abstract

현행 국민건강보험법상 요양급여비용은 공단 이사장과 유형별 요양기관의 대표자 사이의 계약으로 정하게 되어 있으나, 계약이 결렬되면 보건복지부 장관이 고시에 의해 정한다. 계약은 장관이 고시로 정하는 의료행위별 상대가치점수의 단가만을 대상으로 한다. 이와 같이 반의 반쪽의 계약제는 보건복지부 장관이 점수 당 단가에 대한 계약이 체결된 이후, 그 계약의 기간 이내에 직권으로 상대가치점수를 인하할 경우에는 그 실질이 심각하게 훼손될 수 있다. 그러므로 상대가치점수의 직권인하(고시처분)의 위법여부가 문제될 수 있다. 이 문제는 헌법이 보장하는 두 이념, 즉, 사적 자치와 (의료보험의) 사회보장성이 실제적으로 조화를 이루도록 하는 방향으로 요양급여비용계약법제를 해석함으로써 판단되어야 한다. 그런 해석의 핵심적인 내용을 요약하면 다음과 같다. 첫째, 고시에 의한 상대가치점수의 직권조정 제도 자체는 허용될 수 있다. 둘째, 상대가치점수의 직권인하가 그 직전의 요양급여비용계약의 체결로 기대되었던 수가인상분을 ‘현저하게’ 상쇄시키는 정도여서는 안 된다. 왜냐하면 계약체결 후에 장관이 상대가치점수를 그런 정도로 인하할 것을 알았다면 계약을 체결하지 않았을 것이기 때문이다. 셋째, 상대가치점수의 직권 조정은 의료행위에 포함된 업무량 또는 자원의 량․가격 등이 ‘상당히’ 변화되었을 경우에만 허용된다. 넷째, 상대가치점수의 직권 조정은 전문평가위원회의 평가절차를 반드시 거친 후에만 허용된다.